様式第4号(第4条第2号関係)

給水管分岐使用同意書

年　　月　　日
　八峰町長　　　　

給水装置工事申込者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　　　　年　　月　　日付けで申込みした給水装置工事の施工について、下記の者が所有する給水装置から分岐することの同意を得たので届出します。

記

　上記給水装置工事申込者の工事施工において、私所有の給水装置から分岐することに同意します。
　なお、本同意に関し紛争が生じた場合は、一切当事者間で解決します。

年　　月　　日　　
使用する土地家屋の所在地
八峰町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
同意者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞